При включении в исследовании и при каждом последующем осмотре отбирались два образца материала с поверхности шейки матки. В полученном материале впоследствии проводилось определение ДНК ВПЧ методом ПЦР. Осуществлялось определение ВПЧ генотипов 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-55, 51-59, 61, 62, 66-74, 81
Во время наблюдения наличие цитологических отклонений, изменений при визуальном осмотре шейки матки либо изучении фотографического изображения служило показанием для проведения кольпоскопии специалистом экспертом.
Определение генотипа ВПЧ в отобранном материале осуществлялось с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из 2626 пациенток у 2282 (86,9%) повторное обследование проведено в среднем через один год (от 9 до 21 месяца), причем как при первичном исследовании, так и через год, получены достоверные результаты при использовании ПЦР, что позволило выделить группу женщин для оценки значения краткосрочной персистенции вируса. В данный анализ включено 1812 из 2100 (86,3%) пациенток с патологическими результатами скрининговых тестов или наличием факторов риска (группа «высокого риска»), и 470 из 540 (79,6%) с нормальными результатами скрининговых исследований и отсутствием факторов риска (группа «низкого риска»).
Динамическое наблюдение изначально проводилось ежегодно, за исключением 492 пациенток с наличием внутриэпителиальных изменений легкой степени или CIN1 на момент включения в исследование, обследование которых проводилось 1 раз в 6 месяцев, что обусловлено соображениями безопасности. Во время наблюдения при обнаружении цитологических изменений легкой степени или патологии при гистологическом исследовании дальнейшее обследование пациенток осуществлялось 1 раз в 6 месяцев.
Активное динамическое наблюдение осуществлялось за подгруппой пациенток, имеющих большой опыт сексуальных контактов (2626 из 8545; 30,7%). Обследование среди них проводилось с интервалами в 6 или 12 месяцев с целью оценки факторов риска в отношении развития CIN2+. Выделение данной подгруппы связано с наличием высокого риска по развитию CIN2+ на основании результатов скринингового обследования и кольпоскопии. У 60% пациенток из 2626 при включении в исследование была выполнена кольпоскопия. Остальные пациентки включены в данную подгруппу вследствие наличия 5 и более половых партнеров одновременно, либо высокой вирусной нагрузки ВПЧ. Из общего числа пациенток методом случайного выбора идентифицировано 540 пациенток, не имеющих указанных выше факторов риска и изменений по данным скринингового исследования, за которыми в дальнейшем также осуществлялось активное динамическое наблюдение. Таким образом, подгруппа активного динамического наблюдения включала неоднородный контингент пациенток высокого и низкого риска.
Кольпоскопия предлагалась пациенткам, у которых при включении в исследование обнаружены пограничные или достоверные цитологические изменения, очевидные изменения при стандартном осмотре, либо наличие изменений со стороны органа установлено на основании изучения фотографий шейки матки. Индивидуальное наблюдение осуществлялось за пациентками с наличием CIN2+ на момент включения в исследование, независимо от гистологической верификации процесса. Таким образом, дополнительно исключено из динамического наблюдения 290 пациенток.
Скрининговые обследования и отбор материала с шейки матки проводились тщательно подготовленным средним медицинским персоналом.
В популяционное когортное исследование включались жительницы провинции Гуанакаст, Коста-Рика, в период с июня 1993 г. по декабрь 1994 г. Методом случайного отбора идентифицировано около 20% женского населения провинции, в результате чего включено в исследование 10049 пациенток после получения информированного письменного согласия. Из числа данных пациенток на момент включения в исследование 8545 женщин были обследованы на наличие ВПЧ и не имели патологических изменений со стороны шейки матки. В свою очередь из них исключены пациентки, которым было выполнено удаление матки (n=630), не имевшие опыта половых контактов (n=583), и отказавшиеся от проведения гинекологического обследования (n=291).
Методы и ход исследования.
Группа специалистов провела настоящее популяционное исследование с целью оценки взаимосвязи персистенции ВПЧ в течение 9 21 месяцев с развитием впоследствии предраковых процессов и рака шейки матки. Авторы попытались оценить прогностическое значение кратковременной персистенции ВПЧ инфекции в отношении предрака и рака шейки матки, а также взаимосвязь генотипа вируса со степенью последующего риска.
Большое значение приобретает дифференциальная диагностика инфекции, вызванной онкогенными штаммами вируса и представляющей максимальный риск, с другими инфекционными процессами, в отношении которых организм включает механизмы санации. Онкогенные типы ВПЧ сравнительно быстро элиминируются из организма. Около 50% инфекционных процессов не определяются уже спустя 6 12 месяцев после получения положительных результатов определения ВПЧ, а подавляющее большинство элиминируется в течение 2 лет. Таким образом, можно рекомендовать мониторинг обнаруженной ВПЧ инфекции в течение одного либо более лет. В тоже время, пациентки с персистенцией отдельных типов ВПЧ имеют повышенный риск развития предраковых процессов и рака шейки матки в течение ближайших нескольких лет, в том числе, если при первичном обследовании при кольпоскопии не установлено патологического процесса.
Предлагается несколько способов улучшения эффективности первичного скрининга с определением ДНК ВПЧ. Один из них применение цитологического исследования у пациенток с положительными результатами определения ДНК ВПЧ, так как микроскопическое исследование клеточного материала более специфично в отношении CIN3+. Второй заключается в определении генотипа вирусов, обладающих наибольшим онкогенным потенциалом, и выявлении персистирующего инфекционного процесса. Обнаружение ВПЧ серотипов 16 и 18 при абсолютно нормальных результатах цитологического исследования у женщин в возрасте 30 и более лет позволяет выделить группу риска по развитию CIN3+. В случае положительного результата определения ДНК ВПЧ показано проведение срочной кольпоскопии, а при отрицательном тесте повторное скрининговое обследование через 1 год.
Положительный результат определения ДНК ВПЧ, в сравнении с патологическими данными рутинного цитологического исследования, обладает низкой прогностической ценностью в отношении CIN2+ или CIN3+. Даже среди женщин старшей возрастной группы, в популяции которых распространенность ВПЧ инфекции находится в пределах 10%, лишь у небольшого числа пациенток отмечается прогрессия персистирующего инфекционного процесса до CIN2+.
Персистирующей инфекции, вызванной онкогенными вирусами папилломы человека (ВПЧ), отводится основное значение в развитии рака шейки матки. Вследствие этого, в последнее время в программу скрининга на предмет рака шейки матки включается определение ДНК онкогенных типов ВПЧ. Определение ДНК ВПЧ более надежно, но в сравнении с традиционным цитологическим исследованием обладает большей чувствительностью, но меньшей специфичностью в диагностике внутриэпителиальной шеечной неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia; CIN) стадии 3 и инвазивного рака (CIN3+) либо стадии 2 и более выраженных процессов (CIN2+). В обозримом будущем определение ДНК ВПЧ, вероятно, будет рассматриваться как альтернатива рутинному цитологическому скринингу.
Опубликовано в 2009 году в рубриках: |
акушерство и гинекология
инфекции | Женское здоровье Днепропетровска - Part 3
Комментариев нет:
Отправить комментарий